Bonusowy materiał #4

Materiał przygotowany we współpracy ze Szpitalem im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy.
Prowadzący: Anestezjolog Paweł Orzechowski.

Materiał został nagrany na żywo podczas transmisji prosto z sali porodowej.
Niestety słaby zasięg w budynku nie pozwolił nam zachować lepszej jakości nagrania.
Na szczęście wszystkie najważniejsze kwestie są pokazane a dodatkowo na dole znajdziesz transkrypcję pytań do doktora.

Na czym polega znieczulenie znieczulenie zewnątrzoponowe?

Na wstępie chciałbym podkreślić, że procedura podania znieczulenia to poważny zabieg i należy go traktować poważnie jak każdy inny zabieg przeprowadzany w szpitalu.

Jest to ingerencja zewnętrzna i podanie środków, na które rodząca może różnie zareagować. Jest to na tyle trudna procedura, że nie każdy anestezjolog się na nią decyduje, stąd też tak mało anestezjologów na sali porodowej. Podawanie środka znieczulającego kobiecie, która jest w trakcie porodu wymaga specjalnych umiejętności. Co nie znaczy, że nie jest to możliwe. Ja osobiście pracuję w szpitalu w Trzebnicy i nie jest to dla mnie problem ale najlepiej porozmawiać z anestezjologiem w swoim szpitalu. 

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest to rodzaj znieczulenia regionalnego, czyli na danym obszarze. Polega na wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej, znajdującej się w środku kręgów kręgosłupa (ale na zewnątrz rdzenia kręgowego), cienkiego cewnika wykonanego z plastiku. Cewnik ten ma ok.1 mm średnicy. Przez ten drenik podaje się lek miejscowo znieczulający, który rozprzestrzeniając się, blokuje nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego i przebiegające w przestrzeni zewnątrzoponowej. Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu zakłada się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, czyli w dolnej części pleców co pokazuje na filmie powyżej.

Czego może spodziewać się rodząca na Izbie przyjęć?

Przed znieczuleniem zewnątrzoponowym niezbędna jest konsultacja anestezjologiczna. Niekiedy odbywa się ona z wyprzedzeniem, np. w trakcie ciąży, w innych przypadkach tuż przed rozpoczęciem akcji porodowej. Podczas kwalifikacji do zabiegu lekarz przeprowadza wywiad zdrowotny i sprawdza, czy istnieją przeciwwskazania. 

Pierwszym etapem postępowania jest rozmowa z lekarzem anestezjologiem, który wyjaśnia działanie znieczulenia, pyta o ewentualne choroby i uczulenia, o wzrost i wagę pacjentki. Następnie prosi o podpisanie zgody na znieczulenie na specjalnym formularzu. W trakcie wykonywania znieczulenia konieczne jest wkłucie dożylne, więc położna lub pielęgniarka anestezjologiczna zakładają rodzącej kaniulę (tzw. wenflon) do żyły na przedramieniu i podłączają kroplówkę. Na palcu umieszcza się pulsoksymetr, czyli przyrząd do mierzenia utlenowania krwi, na ramieniu mankiet do mierzenia ciśnienia krwi. Wszystkie procedury mogą się różnić w zależności od szpitala. Zaleca się też badania krwi, zwłaszcza morfologię i układ krzepnięcia. Znaczenie mają m.in. płytki krwi. 

Zakończeniem konsultacji anestezjologicznej jest pisemne wyrażenie zgody przez przyszłą mamę na zabieg.

Kto podejmuje decyzję o podaniu znieczulenia?

Znieczulenie zewnątrzoponowe to przywilej pacjentek, ale w praktyce decyzję o podaniu znieczulenia podejmuje także lekarz ginekolog, który sprawuje opiekę nad pacjentką, a także położna prowadząca poród. Musimy wziąć pod uwagę aspekty medyczne, czyli istniejące wskazania i przeciwwskazania, np. stan zdrowia przyszłej mamy i dziecka, ale także to, czy wcześniejsze porody odbywały się naturalnie czy przez cesarskie cięcia, a także to na jakim etapie jest poród. Jeśli stan zdrowia obojga – mamy i dziecka – nie stanowi przeciwwskazań – znieczulenie powinno być zastosowane na prośbę kobiety. I oczywiście najważniejsze, kobieta powinna być zakwalifikowana do takiego znieczulenia przez lekarza anestezjologa, ponieważ to właśnie anestezjolog wykonuje takie znieczulenie.

Priorytetem jest bezpieczeństwo Twoje oraz Twojego dziecka. Może zdarzyć się, że zastosowanie znieczulenia nie będzie możliwe ze względu na obecność przeciwwskazań. W takiej sytuacji lekarz poinformuje Cię, dlaczego nie możesz skorzystać z tej metody łagodzenia bólu.

Kiedy jest najlepszy moment na decyzję o znieczuleniu?

Znieczulenie powinno być zastosowane gdy mamy aktywny poród, a nie skurcze przepowiadające, warto skorzystać najpierw z metod niefarmakologicznych, a następnie wdrożyć farmakologię.

Znieczulenie zewnątrzoponowe podaje się zazwyczaj w okolicy 5 cm rozwarcia – aktywna faza pierwszego okresu porodu. Ginekolog położnik kwalifikuje do znieczulenia. Jeśli nie ma przeciwwskazań – podajemy je również później, a  w niektórych sytuacjach wcześniej. Z kolei w przypadku dużego rozwarcia 9 – 10 cm i zaawansowanej akcji porodowej lekarz może odmówić podania znieczulenia, ponieważ jego najsilniejsze działanie mogłoby przypaść na fazę parcia, co byłoby niekorzystne dla przebiegu porodu.

W obowiązującym rozporządzeniu ministra zdrowia dotyczącym standardów okołoporodowych napisano:
„Analgezję regionalną rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 5 cm ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych medycznie przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji”.
Jednak przy tak małym rozwarciu trudno jest zweryfikować czy to jest już poród czy może skurcze przepowiadające, które tez mogą być bolesne dla kobiety. Dlatego na tym etapie warto zacząć od innych metod, które może przyniosą ulgę.

Co będę czuć po podaniu znieczulenia?

Celem znieczulenia regionalnego jest zniesienie bólu do poziomu akceptowanego przez rodzącą, przy zachowaniu mobilności pacjentki i fizjologicznych odruchów, warunkujących prawidłowy przebieg porodu. Stosuje się blokady centralne, najczęściej ZZO – znieczulenie zewnątrzoponowe, W niektórych wypadkach wybiera się metodę znieczulenia regionalnego CSE, czyli połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe.

Podstawowym celem tego znieczulenia jest znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych podczas porodu. Znieczulenie jednak nie eliminuje całkowicie bólu. W znieczuleniu zachowany zostaje odruch parcia jednak może on być słabszy jeśli leki będą mocno działać.

Znieczulenie zewnątrzoponowe znosi również ból towarzyszący szyciu krocza. Może zostać wykorzystane, jeśli w trakcie lub po porodzie muszą być wykonane bolesne zabiegi, takie jak użycie kleszczy lub ręczne wydobycie łożyska. W przypadku wystąpienia komplikacji podczas porodu, kiedy zachodzi konieczność wykonania cięcia cesarskiego, po podaniu dodatkowych leków do cewnika, pacjentka po kilku minutach może być poddana operacji.

Kiedy jest najlepszy moment na decyzję o znieczuleniu?

Znieczulenie powinno być zastosowane gdy mamy aktywny poród, a nie skurcze przepowiadające, warto skorzystać najpierw z metod niefarmakologicznych, a następnie wdrożyć farmakologię.

Znieczulenie zewnątrzoponowe podaje się zazwyczaj w okolicy 5 cm rozwarcia – aktywna faza pierwszego okresu porodu. Ginekolog położnik kwalifikuje do znieczulenia. Jeśli nie ma przeciwwskazań – podajemy je również później, a  w niektórych sytuacjach wcześniej. Z kolei w przypadku dużego rozwarcia 9 – 10 cm i zaawansowanej akcji porodowej lekarz może odmówić podania znieczulenia, ponieważ jego najsilniejsze działanie mogłoby przypaść na fazę parcia, co byłoby niekorzystne dla przebiegu porodu.

W obowiązującym rozporządzeniu ministra zdrowia dotyczącym standardów okołoporodowych napisano:
„Analgezję regionalną rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 5 cm ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych medycznie przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji”.
Jednak przy tak małym rozwarciu trudno jest zweryfikować czy to jest już poród czy może skurcze przepowiadające, które tez mogą być bolesne dla kobiety. Dlatego na tym etapie warto zacząć od innych metod, które może przyniosą ulgę.

A co z aktywnością podczas porodu ze znieczuleniem?

Różne są rodzaje znieczulenia, podawane są różne leki, dużo zależy także od reakcji pacjentki na podane leki. Po podaniu leku- leżymy chwilę płasko. Jeżeli wszystko przebiega prawidłowo- nie ma przeciwwskazań do dalszego stosowania metod niefarmakologicznych, które pomagają usprawnić poród i zmniejszać ryzyko komplikacji. Znieczulenie łagodzi ból ale nie działa bezpośrednio na usprawnienie porodu. Może natomiast Cię rozluźnić co sprawi, że zaczniesz pracować miednicą i pomożesz dziecku przejść przez kanał rodny.