Krótko mówiąc:
- Komplikacje okołoporodowe to nagłe stany zagrażające zdrowiu matki i dziecka, które można częściowo przewidzieć i zapobiec. Szybka reakcja i znajomość objawów alarmowych znacząco poprawiają rokowania podczas porodu.
Komplikacje okołoporodowe to nieprzewidziane powikłania pojawiające się tuż przed porodem lub w jego trakcie, które mogą zagrozić zdrowiu matki i dziecka. Rozumienie ich przyczyn, objawów i sposobów postępowania to wiedza, która realnie może zmienić przebieg porodu.
Streszczenie kluczowych faktów:
- Według danych OECD wskaźnik umieralności okołoporodowej matek w Polsce wynosi poniżej 3 zgonów na 100 000 żywych urodzeń, co plasuje kraj wśród bezpieczniejszych systemów opieki w Europie.
- Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia m.in. niedotlenienie płodu (O68), wypadnięcie pępowiny (O69.0) i krwotoki śródporodowe (O67) jako odrębne jednostki wymagające odmiennego postępowania.
- Kluczowe czynniki ryzyka obejmują nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, ciążę wielopłodową oraz pewne grupy wiekowe matki, takie jak młode lub starsze pierwszoródki.
Kiedy natychmiast szukać pomocy:
- Nagłe, obfite krwawienie z dróg rodnych
- Brak ruchów płodu przez kilka godzin lub ich gwałtowne zmniejszenie
- Silny, nieustępujący ból brzucha lub głowy z zaburzeniami widzenia
- Wypadnięcie pępowiny widoczne lub wyczuwalne w pochwie
Spis treści
- Czym są komplikacje okołoporodowe — katalog najczęstszych powikłań
- Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka powikłań przy porodzie?
- Jak rozpoznać komplikacje w trakcie porodu — objawy i monitoring
- Jak personel medyczny reaguje na nagłe komplikacje przy porodzie?
- Jakie mogą być konsekwencje powikłań dla matki i dziecka?
- Jak zapobiegać komplikacjom — rola opieki prenatalnej i edukacji
- Stan opieki okołoporodowej w Europie Centralnej — dane i protokoły
- Kluczowe wnioski
- Dlaczego edukacja przedporodowa ma znaczenie — perspektywa Momama
- Kursy i webinary Momama — przygotuj się na każdy scenariusz
- Przydatne źródła i wytyczne
Czym są komplikacje okołoporodowe — katalog najczęstszych powikłań
Komplikacje okołoporodowe obejmują szeroki zakres stanów nagłych, które mogą wystąpić od ostatnich tygodni ciąży aż do zakończenia porodu. Każde z nich wymaga innego postępowania i niesie inne ryzyko dla matki i dziecka.
Niedotlenienie płodu (ICD-10: O68) to stan, w którym dostarczanie tlenu do tkanek płodu jest niewystarczające. Może wynikać z ucisku pępowiny, odklejenia łożyska lub zaburzeń krążenia matczyno-płodowego. Nieleczone prowadzi do uszkodzenia mózgu noworodka.
Wypadnięcie pępowiny (ICD-10: O69.0) oznacza przemieszczenie pępowiny przed lub obok główki płodu po odpłynięciu wód płodowych. Ucisk pępowiny przez część przodującą grozi ostrym niedotlenieniem i wymaga natychmiastowego cięcia cesarskiego.
Krwotoki śródporodowe i poporodowe (ICD-10: O67) to utrata krwi przekraczająca 500 ml w ciągu 24 godzin od porodu lub powodująca obniżenie hematokrytu o 10% wartości wyjściowej. Ciężki krwotok poporodowy (PPH) definiuje się przy utracie powyżej 1000 ml.
Poród przedwczesny to zakończenie ciąży przed 37. tygodniem. Wcześniaki są bardziej narażone na niewydolność oddechową, zakażenia i długofalowe problemy neurologiczne.
Urazy okołoporodowe obejmują pęknięcia krocza 3. lub 4. stopnia, urazy splotu ramiennego noworodka (dystocja barkowa) oraz pęknięcie macicy, szczególnie u kobiet po wcześniejszym cięciu cesarskim.
| Typ powikłania | Kod ICD-10 | Objaw alarmowy | Pilność interwencji |
|---|---|---|---|
| Niedotlenienie płodu | O68 | Nieprawidłowy zapis CTG, brak ruchów płodu | Bardzo wysoka — pilne cięcie cesarskie lub przyspieszenie porodu |
| Wypadnięcie pępowiny | O69.0 | Widoczna/wyczuwalna pępowina, nagłe zwolnienie FHR | Natychmiastowa — cięcie cesarskie w trybie pilnym |
| Krwotok śródporodowy | O67 | Obfite krwawienie, spadek ciśnienia, tachykardia | Wysoka — uterotoniki, transfuzja, ewentualnie zabieg |
| Poród przedwczesny | O60 | Regularne skurcze przed 37. tygodniem, odpłynięcie wód | Wysoka — hospitalizacja, tokoliza lub przyspieszenie porodu |
| Uraz okołoporodowy | O70–O71 | Pęknięcie krocza 3./4. stopnia, dystocja barkowa | Wysoka — natychmiastowe zaopatrzenie chirurgiczne |
Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka powikłań przy porodzie?
Czynniki ryzyka powikłań okołoporodowych dzielą się na cztery grupy, a ich identyfikacja odbywa się wieloetapowo: podczas wywiadu w ciąży, na podstawie badań diagnostycznych i w trakcie samego porodu. Tak stanowią standardy organizacyjne opieki okołoporodowej określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 23 października 2025 r.
Czynniki medyczne:
- Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 140 mmHg lub rozkurczowe powyżej 90 mmHg) z białkomoczem powyżej 0,3 g/24 h
- Cukrzyca ciążowa lub cukrzyca w ciąży
- Choroby układu krążenia, nerek, zaburzenia krzepnięcia, trombofilia
- Stan po operacjach macicy, atonii macicy lub przebytych krwotokach poporodowych
Czynniki związane z ciążą:
- Ciąża wielopłodowa
- Położenie inne niż główkowe powyżej 37. tygodnia
- Łożysko przodujące lub przedwczesne odklejenie łożyska
- Dodatni wynik posiewu w kierunku GBS (Streptococcus agalactiae) — bakteria ta może powodować ciężkie zakażenie noworodka i wymaga profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu
Czynniki demograficzne:
- Pierworódka poniżej 18. lub powyżej 35. roku życia
- Wieloródka powyżej 40. roku życia lub po urodzeniu czworga dzieci
Styl życia:
- Palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i używanie substancji psychoaktywnych w ciąży
- Otyłość (zwiększa ryzyko nadciśnienia, cukrzycy i powikłań znieczulenia)
Porada profesjonalisty: Przed każdą wizytą prenatalną zapisz aktualne wartości ciśnienia, wyniki badań krwi i moczu oraz wszelkie nowe objawy. Jeśli masz za sobą cięcie cesarskie lub inne operacje macicy, poinformuj o tym personel przy przyjęciu do szpitala — to informacja, która bezpośrednio wpływa na plan porodu.
Checklista czynników do omówienia z prowadzącym ciążę:
- Historia chorób przewlekłych i przebytych operacji macicy
- Wyniki posiewu GBS (pobieranego między 35. a 37. tygodniem)
- Aktualne wartości ciśnienia i glikemii
- Liczba płodów i ich ułożenie powyżej 37. tygodnia
- Stosowane leki i suplementy
Jak rozpoznać komplikacje w trakcie porodu — objawy i monitoring
Rozpoznanie powikłań opiera się na dwóch filarach: obserwacji klinicznej objawów alarmowych i ciągłym monitorowaniu instrumentalnym.
Objawy alarmowe, które wymagają natychmiastowego zgłoszenia personelowi:
- Nagłe zwolnienie lub przyspieszenie tętna płodu (poniżej 100 lub powyżej 180 uderzeń na minutę)
- Obecność smółki w płynie owodniowym, szczególnie gęstej i zielonej
- Obfite krwawienie z dróg rodnych
- Gwałtowny, nieustępujący ból brzucha między skurczami
- Nagła utrata przytomności lub silny ból głowy z zaburzeniami widzenia
Kardiotokografia (CTG) to podstawowe narzędzie monitorowania płodu podczas porodu. Rejestruje jednocześnie czynność serca płodu (FHR) i czynność skurczową macicy. Wzorce niepokojące to deceleracje późne (zwalnianie FHR po szczycie skurczu), deceleracje zmienne o dużej amplitudzie i brak zmienności zapisu. Każdy z tych wzorców może wskazywać na niedotlenienie i wymaga natychmiastowej oceny lekarskiej.
Skala Apgar ocenia stan noworodka w 1. i 5. minucie życia w pięciu kategoriach: czynność serca, oddychanie, napięcie mięśniowe, reakcja na bodźce i zabarwienie skóry. Wynik poniżej 7 punktów w 5. minucie jest czynnikiem ryzyka wymagającym rozszerzonej obserwacji noworodka i ewentualnej interwencji neonatologicznej.
Szybkie rozpoznanie nieprawidłowych wzorców CTG oraz sprawna komunikacja w zespole porodowym, w tym natychmiastowe wezwanie lekarza, znacząco skracają czas do interwencji i poprawiają wyniki perinatalne.
Porada profesjonalisty: Jeśli jesteś partnerem lub bliską osobą rodzącej, zapamiętaj jeden prosty schemat: powiedz personelowi, CO się zmieniło (np. „od 10 minut nie czuję ruchów dziecka“), KIEDY to zauważyłeś i jak szybko to nastąpiło. Konkretna informacja jest cenniejsza niż ogólny niepokój.
Jak personel medyczny reaguje na nagłe komplikacje przy porodzie?
Postępowanie w nagłych powikłaniach przebiega według ustalonych protokołów, które minimalizują czas od rozpoznania do interwencji. Kluczowe jest działanie zespołowe i jasny podział ról.
Schemat postępowania przy wypadnięciu pępowiny:
- Natychmiastowe wezwanie lekarza i zespołu operacyjnego.
- Ułożenie rodzącej w pozycji kolankowo-łokciowej lub Trendelenburga, aby zmniejszyć ucisk na pępowinę.
- Ręczne uniesienie główki płodu przez położną do czasu przygotowania sali operacyjnej.
- Pilne cięcie cesarskie jako metoda z wyboru.
Schemat postępowania przy ciężkim krwotoku poporodowym (PPH):
- Ocena objętości utraconej krwi i identyfikacja przyczyny według protokołu 4T: Tonus (atonia macicy), Tkanka (resztki łożyska), Trauma (urazy dróg rodnych), Trombina (zaburzenia krzepnięcia).
- Masaż macicy i podanie uterotoniku (oksytocyna dożylnie jako pierwsza linia).
- Uzupełnianie objętości krwi krążącej, przygotowanie do transfuzji.
- W przypadku braku odpowiedzi: zabiegi chirurgiczne (szwy kompresyjne, podwiązanie naczyń, histerektomia jako ostateczność).
Klasyfikacja PPH według WHO uwzględnia różne stopnie nasilenia krwotoku poporodowego, które wpływają na sposób leczenia i decyzje dotyczące transfuzji. Wytyczne PTGiP i WHO zgodnie podkreślają, że szybkie wdrożenie protokołu 4T obniża liczbę powikłań i konieczność transfuzji.
Inne standardowe interwencje stosowane w nagłych sytuacjach to: tlenoterapia matki przy niedotlenieniu płodu, próżnociąg lub kleszcze przy zatrzymaniu postępu porodu w II okresie, resuscytacja noworodka według aktualnych wytycznych neonatologicznych.
Jakie mogą być konsekwencje powikłań dla matki i dziecka?
Skutki komplikacji okołoporodowych zależą od rodzaju powikłania, czasu reakcji i dostępności specjalistycznej opieki. Część z nich ustępuje bez trwałych następstw, inne wymagają długotrwałego leczenia.
Konsekwencje krótkoterminowe dla matki obejmują konieczność transfuzji krwi, zakażenia połogowe, wynicowanie macicy, urazy dróg rodnych wymagające zaopatrzenia chirurgicznego oraz, w najcięższych przypadkach, histerektomię ratującą życie.
Konsekwencje krótkoterminowe dla dziecka to przede wszystkim niedotlenienie okołoporodowe, niewydolność oddechowa wymagająca wsparcia respiratorem, hipoglikemia, zakażenie GBS i urazy mechaniczne (złamanie obojczyka, uszkodzenie splotu ramiennego).
Konsekwencje długoterminowe są poważniejsze i trudniejsze do przewidzenia. U dzieci, które doznały ciężkiego niedotlenienia, może rozwinąć się mózgowe porażenie dziecięce, opóźnienie rozwoju psychoruchowego lub padaczka. Wcześniactwo zwiększa ryzyko problemów z karmieniem, zaburzeń słuchu i wzroku oraz trudności w uczeniu się.
Depresja poporodowa i zaburzenia lękowe dotykają znacznie częściej kobiety, które przeszły trudny poród lub komplikacje. Wsparcie psychologiczne po porodzie nie jest luksusem — to element opieki medycznej, który powinien być dostępny dla każdej matki po powikłanym porodzie.
U matek długoterminowe skutki obejmują blizny po cięciu cesarskim lub urazach krocza, przewlekły ból miednicy, problemy z trzymaniem moczu i stolca po ciężkich pęknięciach krocza, a także trudności z karmieniem piersią po rozdzieleniu z noworodkiem bezpośrednio po porodzie. Przy konflikcie serologicznym lub powikłaniach hematologicznych konieczna jest dalsza opieka hematologa. Dzieci po ciężkim niedotlenieniu wymagają regularnej oceny neurologicznej, a często też wczesnej rehabilitacji ruchowej i logopedycznej.
Jak zapobiegać komplikacjom — rola opieki prenatalnej i edukacji
Systematyczna opieka prenatalna to najskuteczniejsze narzędzie wczesnego wykrywania czynników ryzyka. Regularne wizyty pozwalają monitorować ciśnienie, glikemię, przyrost masy ciała i ułożenie płodu, a każde odchylenie od normy daje czas na zaplanowanie bezpieczniejszego przebiegu porodu.
Badanie w kierunku GBS między 35. a 37. tygodniem ciąży jest standardem rekomendowanym przez polskie przepisy. Wynik dodatni nie jest powodem do alarmu, ale wymaga profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu, co skutecznie chroni noworodka przed ciężkim zakażeniem. Warto mieć ten wynik gotowy i zabrać go do szpitala.
Edukacja przedporodowa zwiększa współpracę rodzącej z personelem i poprawia reakcję w sytuacjach nagłych. Kobiety, które rozumieją, czym jest CTG, znają pozycje porodowe i wiedzą, kiedy zgłosić niepokojący objaw, szybciej komunikują się z zespołem medycznym. Ministerstwo Zdrowia i WHO rekomendują włączenie pacjentki w planowanie porodu jako element poprawy bezpieczeństwa.
Praktyczna checklista przygotowań:
- Aktualne wyniki badań: morfologia, mocz, posiew GBS, USG z oceną ułożenia płodu
- Pisemny plan porodu omówiony z prowadzącą położną lub lekarzem
- Znany numer oddziału porodowego i trasa dojazdu (z alternatywą nocną)
- Lista objawów alarmowych wymagających natychmiastowego wyjazdu do szpitala
- Numer telefonu do osoby towarzyszącej i do prowadzącego ciążę
- Informacja o grupie krwi i ewentualnych alergiach na leki
Warto też zapoznać się z praktycznymi wskazówkami dotyczącymi unikania komplikacji, które pomagają przygotować się na różne scenariusze porodowe.
Stan opieki okołoporodowej w Europie Centralnej — dane i protokoły
Polska należy do krajów o relatywnie niskim wskaźniku umieralności okołoporodowej matek. Według OECD Health at a Glance 2023 wskaźnik ten wynosi poniżej 3 zgonów na 100 000 żywych urodzeń. Lokalne dysproporcje w dostępie do wysokiej jakości opieki pozostają jednak istotnym czynnikiem ryzyka, szczególnie w mniejszych ośrodkach.
Obowiązujące dokumenty regulujące opiekę okołoporodową w Polsce:
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 października 2025 r. (Monitor Polski) — aktualizuje standardy organizacyjne opieki okołoporodowej, szczegółowo wymienia czynniki ryzyka i obowiązki personelu
- Wytyczne PTGiP (Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) — protokoły postępowania klinicznego, w tym zarządzanie PPH i monitorowanie płodu
- Wytyczne WHO dotyczące resuscytacji noworodka, zapobiegania i leczenia krwotoku poporodowego oraz definicji pozytywnego doświadczenia porodowego
| Wskaźnik / definicja | Wartość / próg | Źródło |
|---|---|---|
| Umieralność matek w Polsce | <3 zgony / 100 000 żywych urodzeń | OECD Health at a Glance 2023 |
| Poród przedwczesny — definicja | Przed 37. tygodniem ciąży | ICD-10, WHO |
| Krwotok poporodowy — próg (mały) | 500–1000 ml utraconej krwi | WHO (operacyjne wytyczne PPH) |
| Krwotok poporodowy — próg (duży) | >2000 ml utraconej krwi | WHO (operacyjne wytyczne PPH) |
| Nadciśnienie jako czynnik ryzyka | Ciśnienie skurczowe >140 mmHg i/lub rozkurczowe >90 mmHg | Rozporządzenie MZ 2025, Dz.U. 2025 |
| Apgar — próg alarmowy | <7 punktów w 5. minucie życia | Standardy opieki okołoporodowej MZ |
| Wiek matki jako czynnik ryzyka | Pierworódka 35 lat; wieloródka >40 lat | Rozporządzenie MZ (Dz.U. 2025) |
Kluczowe encje kliniczne i organizacyjne: ICD-10 (klasyfikacja powikłań), CTG (kardiotokografia, monitoring płodu), skala Apgar (ocena noworodka), WHO (wytyczne globalne), OECD (statystyki zdrowotne), PTGiP (wytyczne kliniczne), Ministerstwo Zdrowia (standardy organizacyjne), GBS (Streptococcus agalactiae, profilaktyka zakażeń noworodkowych).
Oryginalne dokumenty dostępne są na stronach Ministerstwa Zdrowia (gov.pl/web/zdrowie/opieka-okoloporodowa), Monitora Polskiego i WHO.
Kluczowe wnioski
Komplikacje okołoporodowe są możliwe do przewidzenia i częściowo do zapobieżenia, gdy opieka prenatalna jest systematyczna, a rodząca i jej bliscy znają objawy alarmowe i wiedzą, jak szybko reagować.
| Punkt | Szczegóły |
|---|---|
| Definicja i klasyfikacja | Powikłania tuż przed porodem lub w jego trakcie; kody ICD-10 (O67, O68, O69.0) precyzują typ i kierują postępowaniem. |
| Kluczowe czynniki ryzyka | Nadciśnienie powyżej 140/90 mmHg, cukrzyca, ciąża wielopłodowa, wiek matki poniżej 18 lub powyżej 35 lat. |
| Monitoring i rozpoznanie | CTG wykrywa nieprawidłowe wzorce FHR; Apgar poniżej 7 w 5. minucie wymaga rozszerzonej opieki neonatologicznej. |
| Protokoły interwencji | Protokół 4T (Tonus, Tkanka, Trauma, Trombina) przyspiesza diagnostykę i leczenie krwotoku poporodowego. |
| Momama jako wsparcie edukacyjne | Kursy i webinary Momama przygotowują do współpracy z personelem i rozpoznawania objawów alarmowych przed porodem. |
Dlaczego edukacja przedporodowa ma znaczenie — perspektywa Momama
Dane kliniczne są jednoznaczne: kobiety, które wchodzą na salę porodową z wiedzą o przebiegu porodu, szybciej komunikują niepokojące objawy i lepiej współpracują z personelem. To nie jest kwestia odwagi ani nastawienia. To kwestia informacji.
Obserwując, jak wiele kobiet trafia do szpitala bez znajomości podstawowych pojęć, takich jak CTG, skala Apgar czy protokół postępowania przy krwotoku, widać wyraźnie, że luka edukacyjna jest realnym czynnikiem ryzyka. Nie chodzi o to, żeby rodząca zastępowała lekarza. Chodzi o to, żeby umiała powiedzieć: „Zapis CTG wygląda inaczej niż godzinę temu“ albo „Nie czuję ruchów od dwóch godzin“. Takie zdanie może przyspieszyć interwencję o kluczowe minuty.
Konwencjonalne podejście zakłada, że wystarczy zaufać personelowi. To prawda, ale niepełna. Zaufanie i wiedza nie wykluczają się. Kobieta, która rozumie, co się dzieje, jest spokojniejsza, mniej podatna na panikę i bardziej zdolna do współpracy w sytuacji nagłej. Edukacja przedporodowa to nie przygotowanie do egzaminu, lecz budowanie gotowości na każdy scenariusz, w tym ten trudniejszy.
Wsparcie emocjonalne przed porodem jest równie ważne jak wiedza techniczna. Lęk przed komplikacjami jest naturalny, ale można go przekuć w konkretne działanie: plan porodu, rozmowę z położną, kurs przygotowujący do różnych scenariuszy.
Kursy i webinary Momama — przygotuj się na każdy scenariusz
Wiedza o komplikacjach okołoporodowych jest wartościowa, ale sama lektura artykułu to dopiero początek. Momama oferuje coś więcej: strukturalne przygotowanie do porodu prowadzone przez lekarzy, położne i fizjoterapeutki, które łączy teorię z praktyką.
Szkoła rodzenia Momama to kursy wideo, webinary na żywo i sesje pytań z ekspertami, dostępne online przez 3, 6 lub 9 miesięcy. Zakres obejmuje techniki oddychania i pozycje porodowe, rozpoznawanie objawów alarmowych, przygotowanie do możliwych interwencji (w tym cięcia cesarskiego) oraz wsparcie emocjonalne dla rodzącej i jej partnera. Kursy nie zastępują opieki medycznej, ale uzupełniają ją o wiedzę, której nie da się zdobyć podczas kilkuminutowej wizyty prenatalnej.
Sprawdź dostępne pakiety i terminy webinarów na stronie cennika Momama i wybierz formę przygotowania dopasowaną do swojego etapu ciąży.
Przydatne źródła i wytyczne
Poniższe dokumenty stanowią podstawę kliniczną i prawną dla opieki okołoporodowej w Polsce i Europie Centralnej. Warto sięgnąć po nie samodzielnie lub omówić z prowadzącym ciążę.
Cele Zrównoważonego Rozwoju ONZ zakładają redukcję umieralności okołoporodowej matek do mniej niż 70 zgonów na 100 000 żywych urodzeń do 2030 roku — Polska już teraz znacząco przekracza ten cel, osiągając wynik poniżej 3 zgonów na 100 000 żywych urodzeń.
Kluczowe źródła według priorytetu:
-
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 października 2025 r. (Monitor Polski, D2025000152501.pdf) — pełna lista czynników ryzyka, obowiązki personelu, zasady decydowania o miejscu porodu. Dostępne na monitorpolski.gov.pl.
-
Ministerstwo Zdrowia — standardy organizacyjne opieki okołoporodowej (gov.pl/web/zdrowie/opieka-okoloporodowa) — aktualne przepisy i wytyczne dla pacjentek i personelu.
-
OECD Health at a Glance 2023 — statystyki umieralności matek i niemowląt w krajach OECD, w tym dane dla Polski. Dostępne na oecd.org.
-
WHO — wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia PPH (platform.who.int) — operacyjne wytyczne klasyfikacji krwotoku i protokołów leczenia; podstawa dla protokołu 4T.
-
PTGiP — publikacje kliniczne (journals.viamedica.pl) — polskie rekomendacje dotyczące zarządzania krwotokiem poporodowym i monitorowania płodu.
-
ICD-10 — klasyfikacja powikłań czynności porodowej (kategorie O60–O75) — dostępna w bazach medycznych i na stronach NFZ; niezbędna do rozumienia dokumentacji szpitalnej.
-
Profibaza PZH (profibaza.pzh.gov.pl) — polskie dane epidemiologiczne dotyczące umieralności matek i niemowląt z komentarzem metodologicznym.
Przy jakichkolwiek wątpliwościach dotyczących własnej ciąży lub objawów alarmowych, skonsultuj się z prowadzącym lekarzem lub położną. Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny, nie zastępuje indywidualnej porady medycznej.